Introduction

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez les femmes dans le Monde avec 2,26 millions de nouveaux cas en 2020 [1]. En France pour l’année 2018, il est encore le premier cancer chez la femme en termes d’incidence (59,000 nouveaux cas) et de mortalité (12,146 décès) [2]. Le taux de survie du cancer du sein s’est amélioré au regard des avancées dans la détection précoce et la prise en charge médicale de la maladie [3]. Les femmes vivent par conséquent plus longtemps, avec un retentissement marqué du cancer et des traitements dans leur vie quotidienne et professionnelle [4]. Dans ce contexte, maintenir ou promouvoir le retour au travail [RAT] est primordial pour préserver la qualité de vie globale des femmes (p. ex., effets positifs sur le rétablissement, la sécurité financière, l’estime de soi ou encore le maintien d’un lien social) [5,6]. Plusieurs revues de littérature sur les interventions de RAT après cancer ont été entreprises [5,7–11]. Parmi les initiatives rapportées, la majorité est conduite en milieu hospitalier. La palette d’interventions comprend des conseils individualisés (plan de RAT, communication avec l’employeur) [12,13], des programmes d’éducation du patient (effets indésirables des traitements, nutrition, etc.) [14,15] ou l’orientation vers les spécialistes (services sociaux, centres anti-douleurs, psycho-oncologues, etc.) [16,17]. D’autres proposent encore la remise d’une documentation au patient (dépliant, cahier d’exercices) [12,16,18,19]. Dans leur ensemble, ces interventions de RAT après cancer n’ont pas démontré d’efficacité [5,7,8]. Une hypothèse serait qu’elles ne considèrent pas la dimension biopsychosociale du problème, et ne visent ni l’environnement des patients (social, professionnel), ni l’implication de l’employeur [8]. En effet, le RAT après cancer est une problématique complexe qui doit interroger les trajectoires individuelles à la fois des patients et des parties-prenantes au cœur de l’écosystème1 (médecins généralistes, cancérologues, médecins du travail, employeurs, gestionnaires de cas, etc.) [5,9,20]. La planification d’une intervention dans un tel contexte nécessite l’application d’une méthodologie appropriée ancrée théoriquement [21,22]. Il est en effet montré que, sans fondement théorique explicite ou sans inscription dans un protocole de planification d’interventions complexes, les programmes de RAT après cancer échouent à montrer une réelle efficacité [8,23].

Le protocole d’Intervention Mapping

L’Intervention Mapping [IM] est un protocole de planification de programmes dans le domaine de la Santé [24]. Il a notamment été appliqué dans le champ du cancer [25–27]. L’IM présente l’intérêt d’être fondé sur la théorie et l’administration de preuves (données probantes scientifiques, expertise des professionnels, savoir expérientiel des patients) [28]. Le protocole prévoit la mobilisation de parties-prenantes (figurées par un Comité Stratégique [COS]) à chaque étape de la planification [29,30]. Le Comité Recherche [COR] pilote quant à lui le projet et réalise les opérations de la recherche participative.

        Les étapes de l’IM sont au nombre de six :

1.    Modèle logique du problème – Comité stratégique

2.    Objectifs du programme : modèle logique du changement

3.    Conception du programme

4.    Production du programme

5.    Plan d’implantation

6.    Plan d’évaluation

Application du protocole d’IM dans le cadre du projet FASTRACS

Le projet FASTRACS [FAciliter et Soutenir le retour au TRAvail après un Cancer du Sein] est dirigé à Lyon par le Pr. Jean-Baptiste Fassier. Il vise la planification d’un programme de RAT après cancer du sein reposant sur le protocole d’IM [30,31]. Ce projet a abouti, et une intervention est en cours d’évaluation depuis 2021 dans le cadre d’un essai randomisé-contrôlé réaliste (n°NCT04846972).

L’intervention cible la consultation de transition avec le médecin généraliste, la visite de pré-reprise en médecine du travail et la visite de recours. Elle vise aussi à favoriser la relation entre la patiente et l’entreprise (voir Fassier et al. [30]). Plusieurs outils ont dû être conçus qui ciblent les parties-prenantes du RAT (un guide à l’intention des employeurs et de l’encadrement, un aide-mémoire pour le médecin généraliste et un aide-mémoire à destination du médecin du travail). La pierre angulaire de ce dispositif est un guide patient confiée aux femmes à leur avant-dernière séance de chimiothérapie par un attaché de recherche clinique ou un infirmer d’état (IDE) dûment formé.

Objectif

L’objectif principal de cet article méthodologique est de décrire le processus de conception et de production d’un outil de RAT après cancer du sein à travers l’IM, et le résultat de ce processus de création. Une illustration sera donnée avec le développement du guide patient de l’intervention FASTRACS. L’objectif secondaire est d’apporter une contribution au champ des interventions complexes, des interventions guidées par la Théorie, et plus largement de la Recherche Interventionnelle en Santé des Populations [RISP].

Méthode

La méthodologie pour l’élaboration du guide patient repose sur les recommandations décrites dans les étapes 3 (conception) et 4 (production) de l’IM [24]. Une analyse des besoins préalable a été menée, et a permis d’identifier des objectifs de changement pour chaque catégorie d’acteurs (i.e., patiente, entreprise, médecins généralistes, médecins du travail, médecin conseil de l’Assurance Maladie). Le Tableau 1 montre à titre d’illustration les objectifs retenus pour la patiente à cibler par l’intervention. Pour plus de détails, voir Fassier et al. [30,32] ou le matériel supplémentaire.

Conception du programme

Un groupe de travail pluridisciplinaire dédié à la conception des outils du programme (équipe Design) était constitué. Une première étape a été pour lui d’ancrer théoriquement l’intervention, comme il est largement recommandé par ailleurs [22,33–36]. Un ancrage sur un modèle Ecosystémique et Processuel du RAT [EPRAT] développé pour l’occasion a été décidé (voir Fig. 1). Celui-ci combine les apports du modèle transthéorique [MTT] du changement [37] et des théories écologiques et systémiques (tels que le modèle de Loisel et al. [38]). Voir matériel supplémentaire pour une description détaillée du modèle et de son application.

Figure 1: Modèle Écosystémique et Processuel du RAT servant d’ancrage théorique à l’intervention.

La tâche de l’équipe Design était de sélectionner les principes-actifs d’intervention permettant d’atteindre les objectifs patiente du Tableau 1. Le modèle EPRAT livrait des indications utiles sur les processus (déterminants) à cibler pour favoriser ces comportements (i.e., en l’occurrence les dix processus de changement du MTT, voir Tableau 2). Deux « boîtes à outils » peuvent être mobilisées selon l’IM [24]. D’une part, les méthodes issues de la théorie (i.e., des connaissances scientifiques), et d’autre part les stratégies issues du terrain (i.e., de l’expertise des professionnels et de l’expérience des patients/usagers). Les Stratégies issues du terrain ont émané du COS à l’issue de réunions collaboratives favorisant l’idéation (i.e., focus groupe [39], techniques de facilitation telles que le brainstorming ou la Technique d’Animation de Grand Groupe (TAGG) [40,41]). Concernant les Méthodes issues de la théorie, l’équipe a pu puiser l’inspiration dans les études empiriques opérationnalisant le MTT, en partic., dans le champ de la prévention [42] et du rétablissement après un cancer du sein [43,44]. La taxonomie de Michie et al. [45] sur les BCT (Behaviour Change Techniques) était également aidante. Celle-ci recense pas moins de 93 techniques utiles pour cibler aussi bien le niveau individuel des acteurs que le niveau de l’environnement dans notre modèle.

Production du programme

Une agence de communication et de marketing a été choisie pour produire le document. Conformément aux recommandations de l’IM [24], elle a formulé des propositions graphiques, réalisé les prototypes, et livré une première version achevée du produit correspondant à la commande de l’équipe Design. Les échanges entre les deux équipes étaient formalisés par des documents de design (p. ex., synopsis, storyboard). Des documents de production consignaient les suggestions créatives faites pour traduire graphiquement la demande. Deux patientes ont parallèlement été impliquées dans l’élaboration du guide. Pas moins de trois ébauches préliminaires et quatre prototypes ont été nécessaires avant d’aboutir à une version acceptable de l’outil. Des techniques créatives ont pu être employées [46] : démarche analogique (métaphore du labyrinthe pour le RAT, du fil d’Ariane pour l’accompagnement) ou encore concassage de produits (i.e., remise en question de l’outil pour diversifier ses usages ; ici : « comment rendre un produit papier… interactif ? »). Différents pré-tests qualitatifs ont jalonné la création du guide : validation du design d’Ariane (i.e., la mascotte patiente-partenaire qui accompagnera la progression dans le guide : apparence physique et vestimentaire, posture, etc.), validation, de l’organisation, du contenu et de l’identité visuelle de l’outil (charte graphique, style rédactionnel, etc.). Les membres du COS, en particulier les patientes-partenaires, étaient sollicités en ces occasions, le plus souvent en réunion plénière. Le pré-test final a été réalisé dans le cadre d’une étude mixte comprenant une partie quantitative par questionnaire, suivi d’une partie qualitative par focus groupe. Concernant le questionnaire, il a été renseigné en ligne par 32 personnes toutes membres du COS suite à l’envoi postal du guide (dix chercheur-ses, sept patientes/représentantes d’association, six professionnel-les de santé, six institutionnel-les et trois représentant-e-s d’entreprise). Les patientes au sein de ce panel ont ensuite été invitées à participer au focus groupe test utilisateur. Les questions évaluaient dans les deux cas la perception de l’utilité du guide, sa prise en main, la clarté et la qualité des informations contenues, ou encore l’avis sur les illustrations. L’étude a reçu l’avis favorable du comité d’éthique (avis N°20-17 du comité d’éthique du CHU de Lyon du 5 février 2020). Une synthèse des retours est proposée en matériel supplémentaire. Les remarques ont été prises en compte dans la version finale du guide.

Résultats

Conception du programme

Le guide est pensé comme un journal personnel visant à accompagner et soutenir les femmes dans le processus de RAT, et plus largement dans leur rétablissement après cancer du sein. Il n’était pas prévu initialement que ce soit un guide, mais plutôt un site-Web ou une application pour favoriser l’interactivité [47,48]. L’option du guide a cependant été retenue car il permet davantage aux patients de s’y investir (caractère intime et personnel, consultation facilitée aux informations, etc.) et favorise les échanges [18,49,50]. Le format papier est privilégié au format en ligne par les patients dans le cadre du RAT après un cancer [51]. La première partie du guide est structurée en sections ciblant trois comportements aidant la reprise : 1/rencontrer son médecin généraliste ; 2/rencontrer son médecin du travail en visite de pré-reprise ; 3/garder ou reprendre le contact avec l’entreprise avant la reprise. La deuxième partie, présentée comme une boîte à outil de développement personnel avec des activités. Elle est structurée selon le MTT avec des principes-actifs ciblant les processus de changement. Ces sections puisent également dans les psychothérapies (en particulier les TCC) pour guider les femmes dans une démarche de mieux-être. Une section intitulée « faire le point régulièrement » aide les femmes à évaluer et réévaluer leur disposition au changement. Elles sont ainsi aiguillées vers les sections du guide appropriées à leur stade MTT. Le guide peut donc être remis par l’ARC ou L’IDE à la dernière séance de chimiothérapie2 sans devoir s’inquiéter du stade MTT des patientes (y compris des femmes pré-contemplatives3). Pour finir, des feuillets détachables (à destination du médecin traitant, du médecin du travail, de l’entreprise) ont vocation à agir sur l’environnement des patientes. Ils sont pensés pour être déployés par l’entremise des femmes, dans le but d’améliorer la communication avec et entre les acteurs. Le Tableau 3 résume la conception du guide patient et le rationnel de l’outil.

Production du programme

La version finale du guide est un livret avec reliure spirales de 75 pages, coloré et aéré, avec une couverture rigide en reliefs brillants (voir Fig. 2 pour un visuel). Une impression de longueur était témoignée au pré-test. Elle a été résolue en changeant la structure du guide et en retravaillant les graphismes pour rendre l’ensemble plus attractif. Vingt-cinq pages ont été retirées suite à l’opération. Désormais, seules les 20 premières pages informent sur le RAT. La suite rassemble les outils tels que les feuillets détachables (en plusieurs exemplaires), l’annuaire, ou encore les activités ludiques de la section « développement personnel ».

Figure 2: Visuels de la version finale du guide patient.

Sur la forme, les femmes apprécient les couleurs pastel et l’aspect cahier intime ou journal personnel permettant des annotations. Chaque section est adossée à une couleur donnée, facilitant le repérage des ces sections même en lecture superficielle. Lors du pré-test, les utilisatrices regrettaient justement le caractère austère du prototype, et le manque de lisibilité dans la structuration. Nous avions alors envisagé l’ajout de marque-pages ou d’intercalaires, malheureusement trop coûteux à produire, pour finalement réduire stratégiquement le nombre de pages et d’écrits au profit de l’image. Concernant justement les illustrations, elles n’ont pas fait consensus, en raison de la diversité des goûts personnels. Nous avons cependant remplacé les illustrations jugées peu explicites, inutiles ou contre-effectives (à titre d’exemple : jardin zen apparenté à un cimetière, grimpeuse allant de l’avant renvoyant certaines femmes à leur incapacité, iconographie du labyrinthe jugée anxiogène résumée à la symbolique du fil d’Ariane). Sur l’interactivité, un principe de cases à gratter pour découvrir un conseil personnalisé en fonction du stade MTT était proposé mais n’a pas été retenu suite au pré-test. D’une part, les cases occasionnaient des saletés sur le guide, d’autre part elles ne permettaient pas une réutilisation (et donc une réévaluation du stade). Après avoir envisagé des languettes autocollantes comme alternative, l’utilisation de questions avec renvoi a finalement été privilégié par les patientes. Sur le fond, les informations pratiques sur la reprise sont jugées aidantes, tout comme les feuillets détachables et l’annuaire de professionnels. La section développement personnel était jugée trop technique, avec un contenu sans doute peu adapté aux femmes avec un plus faible niveau de littératie. Des efforts ont été faits pour rendre les exercices et les conseils psychologiques plus conviviaux et accessibles.

Discussion

L’objectif de cette contribution était de décrire la réalisation des étapes de conception et de production de l’IM, et le résultat de ce processus de création à travers l’illustration d’un guide patient de RAT après un cancer du sein. L’intervention devait être ancrée théoriquement, et l’était ici sur un modèle Ecosystémique et Processuel du RAT [8,10].

Concernant l’action du guide sur l’environnement, des feuillets détachables ciblaient les acteurs aux principales rencontres (consultation de transition, visite de pré-reprise, échanges avec l’entreprise). Un guide pratique pour l’employeur était aussi prévu visant à mieux l’accompagner. Ces dispositifs ont été pensés pour être déclenchés par la patiente par l’entremise du guide. Rien qu’à travers lui, l’intervention tente d’éviter l’écueil de ne cibler que le niveau individuel de la patiente [8,10]. Rappelons que d’autres actions indépendantes du guide étaient déployées par ailleurs (p. ex., aide-mémoires pour les professionnels de santé ; voir Fassier et al. [30]). Si la patiente reste malgré tout au cœur du processus, c’est au sens d’une démarche thérapeutique centrée sur la personne (libre-décision, autodétermination, travail autour de ses ressources, de ses besoins fondamentaux) [52]. La décision revient à la patiente seule d’activer ou pas les ressorts du guide en accord avec ce principe de liberté (également pour des questions de confidentialité et de divulgation du diagnostic). C’est à elle, aidée par la ressource du guide, de définir son projet de vie et de la place du RAT au sein de ce projet.

Sur l’intégration du processus de changement, le guide a été structuré de sorte à pouvoir apporter un soutien personnalisé à la patiente en fonction de sa situation à un instant T. Il se fonde ainsi sur le MTT, comme cela est fait par ailleurs avec des résultats encourageants dans la prise en charge des personnes vivant avec une maladie chronique [53]. Très récemment, Porro et al. [54] ont suggéré un cadre clinique du RAT après un cancer du sein ancré sur le MTT, confirmant l’intérêt du modèle pour promouvoir un meilleur accompagnement des femmes, mais aussi des employeurs [48], dans ce processus. A chaque stade du MTT identifié, le guide patient exploite des leviers psychothérapiques adaptés à la situation de la patiente. Les méthodes sont puisées en particulier dans des approches cliniques telles que les TCC qui ont montré leur bénéficie dans le rétablissement après un cancer du sein [55]. S’il ne remplace pas le travail avec un psychologue, l’étude de Beatty et al. [50] démontre qu’un manuel mobilisant des techniques TCC de restructuration cognitive et de relaxation n’en demeure pas moins efficace pour agir sur la détresse émotionnelle et l’ajustement psychologique des femmes après un cancer du sein.

Les exercices proposés peuvent être techniques et nécessiter de bonnes capacités d’introspection et d’autogestion. L’implication des patientes-partenaires dès la création du guide a donc été déterminante, et souligne la nécessité de reconnaître les savoirs expérientiels dans la planification des interventions de santé [56]. Le protocole d’IM permet une prise en compte de l’expérience des parties-prenantes [24,29,30], grâce au recours privilégié aux méthodes qualitatives [57]. Pour autant, les expériences peuvent être très diverses, voire personnelles comme a pu nous l’enseigner le pré-test de nos outils (différentes opinions ou susceptibilités). Ces singularités sont à intégrer et rendent plus complexe encore la planification d’une intervention dans ce contexte.

A ce titre, notre démarche n’a jamais été purement idiographique (i.e., en voulant prévoir toutes les situations possibles et imaginables dans une quête illusoire de contrôle de la complexité). Elle n’a jamais été purement nomothétique non plus (i.e., en limitant l’action à des lois générales qui évacuent la réalité clinique de la patiente, or donc la complexité). A l’image de notre modèle écosystémique et processuel du changement, notre intervention possède une structure transposable précisée par un cahier des charges définissant qui doit être visé (acteurs, lieux d’implantation) et comment (en ciblant les variables du MTT). Au-delà, l’intervention possède une part non définie et flexible, qui laisse la marge de manœuvre nécessaire aux acteurs de terrain pour s’approprier l’outil et l’intégrer à leurs usages (p. ex., différentes utilisations du guide par les femmes, différentes places accordées au guide par les soignants dans la prise en charge, etc.). Une question légitime se pose alors sur la façon de proposer une évaluation systématique de l’efficacité du programme du fait d’une telle latitude quant aux aménagements de l’intervention.

L’évaluation d’un tel protocole est un défi qui nécessite de repenser les méthodes, les outils et plus largement la posture de l’évaluateur. Ces réflexions sont amenées durant l’étape de planification de l’évaluation prévue par l’IM [24]. L’étude randomisée-contrôlée trouve ainsi ses limites, vu que l’approche recherche la standardisation et la neutralisation des effets pourtant contributifs de l’environnement [21]. Les indicateurs de qualité d’appropriation et d’implantation de l’outil, tout comme le contexte d’intervention devraient aussi être documentés et ces informations intégrées dans l’analyse [58]. Les méthodes mixtes, telles que l’évaluation réaliste [59,60], semblent prometteuses pour évaluer l’intervention et ses effets en situation. En particulier, et à travers la méthode qualitative, elles permettent de décrire l’expérience des patients et des professionnels de santé. Il s’agit de deux des trois fondements de la pratique fondée sur les preuves [57]. Dans le cadre du projet FASTRACS, une expérimentation est en cours qui articule les deux approches randomisée-contrôlée et réaliste (n°NCT04846972). Elle a pour objectif d’évaluer l’effet des composantes de l’intervention sur le RAT (dont le guide patient), en tenant compte de leur contexte d’appropriation et d’implantation.

Conclusion

Le RAT après un cancer du sein représente un véritable enjeu, mais aussi un défi pour la recherche interventionnelle. L’enjeu est effectivement de proposer, dans un contexte de santé publique, une prise en charge et un suivi qui soient personnalisés à la situation des femmes, mais aussi des parties-prenantes concernées. Au-delà de notre proposition, de nouvelles méthodes et de nouveaux outils restent à déployer pour être en phase avec la complexité du problème. Ces développements sont nécessaires pour être en mesure de mieux s’appuyer sur les savoirs expérientiels et laisser la marge nécessaire aux acteurs de terrain pour adapter eux-mêmes leurs interventions.

Remerciements/Acknowledgment: à l’ensemble des participants à l’enquête, à l’ensemble des associations, entreprises et institutions participant au comité stratégique de FASTRACS — par ordre alphabétique: AGEFIPH, AGEMETRA, ALDES, ANACT, ARS Auvergne Rhône-Alpes, associations (Entreprise et cancer, Europa Donna ; Jeune & Rose, Juris Santé, Ligue contre le cancer du Rhône), assurance maladie (service social CARSAT 69, service prévention CARSAT 69, service médical), AST Grand Lyon, cancéropole Auvergne Rhône-Alpes (CLARA), Cap emploi 69, groupe Casino, Centre hospitalier le Vinatier, Centre Léon Bérard, CPTS de l’Ozon, DREETS 69, Hospices civils de Lyon, SNCF —, à l’agence de communication Hey ! Oh, à Selma Baka, à Léa Lancelot.

Financements/Funding Statement: Institut National du Cancer : https://www.e-cancer.fr/ [INCa Amorçage, RISP no 2016-003]. Cancéropôle Auvergne Rhône Alpes (CLARA) : https://www.canceropole-clara.com/ [AAP ONCOSTARTER 2016]. Métropole du Grand Lyon : https://www.grandlyon.com/ [Délibération 2016-1445 projets structurants 2016 2017]. Direction Régionale de l’économie, de l’emploi, du travail, et des solidarités (DREETS) Auvergne Rhône Alpes : https://auvergne-rhone-alpes.dreets.gouv.fr/ [2017–2018]. Institut National du Cancer : https://www.e-cancer.fr/ [INCa, RISP no 2018-025] Financement mixte avec la Caisse de Retraite et de Prévoyance des Clercs et Employés de Notaires : https://www.crpcen.fr/. Association nationale de GEstion du Fonds pour l’Insertion Professionnelle des personnes Handicapées (Agefiph) (https://www.agefiph.fr/auvergne-rhone-alpes) et Direction Régionale des Entreprises, de la Concurrence, de la Consommation, du Travail et de l’Emploi (DIRECCTE, nouvellement DREETS https://dreets.gouv.fr/) [Appel à initiatives 2020].

Contributions des auteurs/Author Contributions: Les auteurs confirment leur contribution à l’article comme suit : conception et production du guide patient : GB, MLB, JC et JBF, préparation du projet de manuscrit : GB, MLB, JC et JBF, rédaction de l’article méthodologique : GB, MLB, et JBF, relecture critique du guide patient : SR, LG, JP, BF, LL, PS. Tous les auteurs ont examiné les résultats et approuvé la version finale du manuscrit.

Disponibilité des données et du matériel/Availability of Data and Materials: Il s’agit d’un article méthodologique. Les données et analyses auquel l’article peut faire référence font ou feront l’objet d’autres publications.

Avis éthqiues/Ethics Approval: non concerné.

Conflits d’intérêt/Conflicts of Interest: Le(s) auteur(s) déclare(nt) n’avoir aucun conflit d’intérêts à signaler concernant la présente étude.

Matériels supplémentaires/Supplementary Materials: The supplementary material is available online at https://doi.org/10.32604/po.2023.044730.

1Par écosystème, nous voulons dire : « un ensemble formé par le milieu (i.e., caractéristiques spécifiques d’un environnement, ici celui du patient) et par une communauté d’individus évoluant au sein de ce milieu et qui le modifient (ici, les acteurs des différents systèmes — famille, entourage, soins primaires et spécialisés, entreprise, politiques publiques de santé — qui interagissent entre eux et avec le patient).

2Cette décision a été prise durant l’étape de planification de l’implantation de l’IM et validée par le COS. La consultation de fin de chimiothérapie est un passage obligé du parcours qui permet donc le placement d’une intervention. En même temps, les traitements se terminent et la question du RAT peut être plus probablement envisagée par les femmes. Ajouté que, dans l’étude de Schumacher [18], les patients recommandent la remise du guide en toute fin de traitement.

3Au-delà de favoriser l’implantation, c’est un parti-pris d’intervention que d’être proactif dans l’accompagnement des femmes vers le RAT (cf. Objectif P0 du Tableau 1). L’étude des besoins a en effet établi que les femmes n’anticipaient pas la reprise. Lorsqu’elles souhaitaient le faire, elles reprenaient de façon précipitée dans des conditions loin d’être optimales (en sous-estimant certaines difficultés, comme la fatigue des trajets, ou ne demandant pas certains aménagements).

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